Gåtfull sjukdom förlamar barn i USA

Hösten 2016 lades pojken in på sjukhus i två månader och behandlades med antibiotika, steroider och virusmedel.

Först efter att ha rådgjort med kollegor och skannat Jourdans ryggmärg insåg läkarna att han led av en sjukdom som ytterst få hade hört talas om.

Det verkade vara en ny form av barnförlamning, men ingen kände till orsaken.

Utbrotten kommer vartannat år

Sjukdomen och dess symptom identifierades 2012 när läkare registrerade några få fall i Kalifornien, och först 2014 fick den sitt officiella namn, AFM – Acute Flaccid Myelitis, som kan översättas till akut förlamande ryggmärgsinflammation.

Det var samma år som sjukdomen bröt ut på allvar.

I september fick de centrala amerikanska hälsovårdsmyndigheterna rapporter om att en grupp barn fått diagnosen AFM på ett barnsjukhus i Colorado.

Det är en allmän standardprocedur att den typen av rapporter skickas till CDC, USA:s centrum för sjukdomskontroll och förebyggande. CDC reagerade omedelbart med att skicka ut information till de amerikanska delstaterna med besked om att alla fall av AFM skulle rapporteras in till centrala myndigheter.

Detta av en god anledning, skulle det visa sig. Innan månadens slut hade 34 delstater skickat in rapporter om AFM-fall. Landet stod till synes inför en ny epidemi.

Läkarna definierade sjukdomen som svaghet eller förlamning i armar eller ben kombinerat med att en MRI-skanning visade skador på den grå substansen i ryggmärgen.

Symptomen liknade därmed både polio, som framkallas av virus, och det så kallade Guillain-Barrés syndrom där patientens eget immunförsvar felaktigt går till anfall mot nervsystemet och orsakar förlamning på ganska kort tid – i några fall veckor, i andra på några timmar.

Men det var en gåta att så många barn plötsligt drabbades samtidigt.

Den förklaring som låg närmast till hands var att sjukdomen berodde på en smittsam infek­tion.

Polio kunde det dock inte vara eftersom det inte fanns några spår av poliovirus i de sjuka barnens blod eller avföring.

Det måste vara något annat som gjorde dem sjuka.

Läkarna följde under några år utvecklingen av AFM-fall noga och upptäckte ett underligt mönster.

Utbrotten skedde alltid tidigt på hösten, men antalet fall varierade kraftigt: Betydligt fler barn drabbades av AFM jämna år än udda mellan åren 2014 och 2019. 2014 registrerade myndigheterna 120 fall i USA.

2016 ökade antalet till 153 och 2018 till 236. Under udda år – 2015, 2017 och 2019 – handlade det bara om 22, 37 respektive 33 fall.

I grannlandet Kanada och i Europa konstaterades också enskilda fall, men så få att det var svårt att se om de följde samma rytm.

Det var en gåta vad som skapade de fasta variationerna i antal sjuk-domsfall, men kanske skulle mönstret kunna hjälpa läkarna att hitta orsaken till sjukdomen.

Misstankarna riktas mot viruset D68

Vid utbrottet 2014 misstänkte forskarna ett samband mellan AFM och ett virus.

Utbrottet av AFM sammanföll nämligen med att det var osedvanligt många infektioner med ett så kallat enterovirus vid namn D68.

Enterovirus är en grupp av över 80 virus som kan göra människor sjuka. När en person är infekterad finns viruset vanligtvis i saliv, snor och avföring.

Miljontals människor smittas varje år, men följderna varierar stort. En del enterovirus orsakar bara de symptom vi förknippar med vanlig förkylning medan andra kan orsaka allvarligare sjukdomar. Historiskt sett har tre enterovirus satt de djupaste spåren:PV1, PV2 och PV3 – de tre virus som orsakar polio.

D68 identifierades 1962 och betraktades i årtionden som mycket sällsynt. Under de följande 50 åren registrerade hälsovårdsmyndigheterna bara små utbrott av D68, som oftast bara omfattade en handfull människor.

I USA var det så­ledes bara 26 rapporterade fall av D68-infektion mellan 1970 och 2006.

Infektionerna fick inte heller någon större uppmärksamhet eftersom de flesta smittade bara hade symptom som snuva, hosta och kanske lite feber.

Endast för de personer som redan led av svår astma eller andra luftvägssjukdomar ansågs en infektion med D68 vara allvarlig.

Den bilden förändrades tvärt 2014. Från mitten av september och en månad framåt i tiden registrerades plötsligt nästan 700 fall av D68-infektion – spritt över elva delstater.

Epidemin spred sig också till Kanada, där över 150 fall rapporterades, och även i Europa fanns det smittade.

Vissa av infektionerna var allvarliga och flera barn lades in med andningsproblem. Det gällde barn som redan led av astma, men även barn som aldrig tidigare haft haft problem med andningen.

En del av barnen fick läggas i respirator och några av dem blev förlamade i ben eller armar, vilket är karakteristiskt för AFM.

Fokus på känd barnsjukdom

Till en början verkade sambandet mellan D68 och AFM vara självklart, men det fanns ändå mycket som talade emot det.

Hos merparten av de barn som 2014 fick diagnosen AFM innehöll ryggmärgsvätskan inga spår av viruset, vilket forskarna hade förväntat sig om D68 var orsaken till sjukdomen.

Det tidsmässiga sambandet mellan utbrottet av D68 och de många barnen med AFM 2014 var kanske bara en slump.

2018 visade prover från de AFM-drabbade barnen att betydligt fler hade ett annat virus, A71, i kroppen än D68.

A71 är liksom D68 ett enterovirus och är mest känt för att orsaka höstblåsor hos barn – en infektion som ger feber, illamående, trötthet och utslag på händerna, fötterna och runt munnen.

Det finns ingen behandling, men infektionen är i regel ofarlig och symptomen går över på en vecka.

Sjukdomen orsakas också av ett annat virus, A16, och även detta virus har konstaterats hos några av AFM-patienterna.

Därmed misstänks tre virus nu vara förknippade med AFM, och kanske är det inte bara ett av dem som är skurken utan en kombination av dem.

När flera typer av enterovirus smittar samma person kan de i vissa fall utväxla arvsmassa med varandra så att nya varianter av viruset uppstår.

En av anledningarna till att forskarna snabbt riktade strålkastarna mot enterovirus var att det skulle förklara AFM-utbrottens rytm.

När ett enterovirus smittar många under ett visst år betyder det samtidigt att många utvecklar antikroppar och därför blir immuna under en period.

Därför blir ett utbrott av samma virusinfektion mycket mindre under följande år. Immuniteten håller dock ofta bara i cirka två år, och därför kan samma virus nå ut brett vartannat år.

Det motsvarar just den tvååriga cykel som utbrotten av AFM ser ut att följa.

Slutligen är det naturligt att rikta fokus mot enterovirus som orsak till AFM eftersom sjukdomens symptom och förlopp har så mycket gemensamt med polio.

1950-talets barnförlamning skrämmer

Åren efter andra världskriget var sjukhusens barn-avdelningar i USA och Europa fyllda med poliodrabbade barn.

Utbrotten blev större och större för varje år tills polioepidemin toppade under första halvan av 1950- talet.

Liksom AFM kom de stora utbrotten med två års mellanrum och liksom AFM drabbade sjukdomen särskilt barn.

Ironiskt nog var orsaken kraftigt förbättrad hygien. Polioviruset lever i tarmen på människor och smittar via kontakt med avföring.

Innan vattenklosetter och rent rinnande vatten blev vanligt var det normalt för mycket små barn att komma i kontakt med poliovirus, oftast innan de fyllt ett år.

Vid den åldern skyddas barn fortfarande av de antikroppar modern har i modersmjölken, och därför blir barnet inte sjukt av infektionen utan kan använda den till att bilda egna antikroppar.

På så sätt vaccineras barnet mot viruset. Men med den bättre hygienen kom färre små barn i kontakt med viruset när de var små och blev därför mycket mer sårbara senare i livet.

Hos de flesta som smittas bekämpas polioviruset redan i tarmen, men om immunförsvaret är helt oförberett kan det ta längre tid.

Det ger större risk för att viruset når ut i blodomloppet och ger influensaliknande symptom. I en del fall tar sig viruset också in i rygg-märgsvätskan och här blir infektionen allvarlig.

I ryggmärgen kan viruset angripa och förstöra nervcellerna i centrala nervsystemet och det kan ge förlamning i muskulaturen i lemmar och nacke.

De centrum i hjärnan som styr andningen kan också drabbas. Innan immunförsvaret till slut lyckas bekämpa infektionen kan skadorna på nervcellerna vara så allvarliga att de inte kan tränas upp igen, och patienten får men av sjukdomen för resten av livet.

Många av de tusentals barn och unga tonåringar som lades in på sjukhus under 1950-talet behövde hjälp att andas.

Några placerades i en så kallad järnlunga, vilket är en tank där bara huvudet sticker ut och där växelvis över- och undertryck hjälper andningen.

Andra fick en slang ned genom luftröret så att en sjuksköterska eller läkarstudent manuellt kunde pressa ned luft i lungorna med hjälp av en liten blåsbälg av gummi.

Flera AFM-barn med andningsproblem har genomgått liknande behandling.

Kampen mot polio fick sin vändpunkt först när ett vaccin mot sjukdomen utvecklades 1955.

Nästan alla världens länder är i dag förklarade som poliofria av Världshälsoorganisationen, WHO.

Bara i Pakistan och Afghanistan blossar sjukdomen fortfarande upp igen. Den 24 oktober 2019 – den internationella poliodagen – kunde WHO meddela att polioviruset PV3 nu är utrotat globalt. Därmed finns bara ett poliovirus kvar att hålla ögonen på: PV1.

WHO och de nationella hälsovårdsmyndigheterna är dock fortfarande på sin vakt.

Flera gånger har ett utbrott av polio skett i ett land som annars variot förklarat fritt från polio.

Därför ska alla poliofall fortsatt rapporteras på samma sätt som andra smittsamma sjukdomar som kan utvecklas till epidemier.

Ny spårhund nosar sig fram till virus

Under de fem år som forskarna har haft möjlighet att samla prover från AFM-patienter har ett problem återkommit: Varför hittar de nästan aldrig något av de misstänkta virusen i ryggmärgsvätskan?

Hos de hundratals barn som fått diagnosen AFM sedan 2014 har bara fyra haft A16, A71 eller D68 i ryggmärgsvätskan vid den tidpunkt då man har tagit proverna.

Under hösten 2019 skedde dock ett genombrott när forskare på University of California i San Francisco, USA, valde en ny metod för sin virusjakt.

I stället för att testa proverna för direkta tecken på de misstänkta virusen använde de en indirekt metod som kallas VirScan.

Den handlar om att skapa små, proteinliknande förbindelser, så kallade peptider som är karakteristiska för varje virus, och undersöka om ryggmärgsvätskan innehåller antikroppar som binder sig till dem.

Om så är fallet har antikropparna sannolikt skapats av immunförsvaret som en reak­tion på det aktuella viruset.

Trots att viruset inte längre finns kvar kan antikropparna ändå hittas i ryggmärgen.

VirScan fungerar därmed som en spårhund som kan nosa sig fram till var ett virus har befunnit sig vid en tidigare tidpunkt.

Se principen bakom VirScan här:

Forskarna skapade ett helt bibliotek med nästan 500 000 peptider som finns hos över 3 000 olika virus som attackerar ryggradsdjur eller som kan överföras till människor via till exempel fästingar.

Därefter testade man peptiderna med ryggmärgsvätska från 42 barn med AFM och 58 barn som var friska eller led av helt andra neurologiska sjukdomar.

Resultaten var övertygande. Hos 70 procent av barnen med AFM fanns antikroppar mot en peptid, som är karakteristisk för enterovirus.

Bara sju procent av de andra barnen hade antikroppar mot samma peptid.

Boven bakom AFM har fortfarande inte kunnat tas på bar gärning, men resultatet bekräftar att den med mycket stor sannolikhet finns bland gruppen av entero­virus – inte bara för att spåren efter enterovirus var så utbredda i AFM-proverna, utan i lika hög grad för att inget av de andra 3 000 virusen som ingick i den omfattande studien såg ut att vara överrepresenterade hos AFM-barnen.

”Styrkan i studien är inte bara vad vi hittade utan även vad vi inte hittade”, som en av forskarna, Joe DeRisi, sa när resultaten publicerades.

Utifrån studien kan forskarna ännu inte säga exakt vilket enterovirus det handlar om, men misstankarna mot D68 blir allt starkare.

2019 visade andra studier att D68 kunde orsaka AFM-liknande symptom hos möss. Det är dock även möjligt att orsaken till AFM-utbrotten inte bara är ett virus utan en kombination av flera omständigheter.

Kanske har det uppstått en ny variant av ett enterovirus som påverkar immunförsvaret så att det felaktigt angriper centrala nervsystemet – på samma sätt som med Guillain-Barrés syndrom.

Det är också möjligt att okända faktorer i miljön utlöser AFM i samverkan med ett virus – som när förbättrad hygien bidrog till polioepidemierna efter andra världskriget.

De amerikanska myndigheterna har sökt efter gifter som kanske skulle kunna vara en del av förklaringen, men ännu inte lyckats hitta något.

Barn kämpar för att återfå rörligheten

Så länge man inte känner till vad som orsakar AFM är det svårt att ge bekymrade föräldrar råd om hur de ska undvika att deras barn drabbas.

Misstanken om att det handlar om ett virus har dock fått myndigheterna att rekommendera regelbunden tvätt av händerna.

Det är också en bra idé att använda myggmedel eftersom viruset eventuellt kan spridas via myggor.

Ny laserkanon kan tappa luften på mygg

Medan forskarna kämpar med att ringa in orsaken till AFM kämpar de drabbade barnen med att återhämta sig efter sin sjukdom.

För några av dem kan det krävas flera års träning för att få tillbaka full rörlighet i de förlamade lemmarna.

Jämfört med poliobarnen på 1950-talet har AFM-barnen lyckligtvis nya och bättre verktyg. Jourdan från New Orleans, som drabbades av AFM 2016, har sakta fått tillbaka rörligheten i sina ben, men tränar fortfarande varje dag för att återfå styrkan i sin högra arm.

En operation där kirurgerna flyttade friska nerver till de skadade områdena i ryggmärgen har hjälpt, men armen är fortfarande försvagad efter förlamningen.

Därför är det viktigt för honom att både styrketräna och stretcha.

Jourdan har en särskild motionscykel där han vrider runt pedalerna med händerna samtidigt som musklerna i armen får impulser från elektroder på hans rygg, axel, över- och underarm. Förhoppningsvis kan han en dag få tillbaka full rörlighet.

För andra AFM-barn ser det mörkare ut. Deras skador i lemmar och andningsmuskler är så allvarliga att de troligen aldrig återhämtar sig.

Jourdan och andra AFM-barn följs noga av experter som samlar in och delar med sig av erfarenheter för att hitta bästa möjliga behandling och rehabträning.