Läkare flyttar gränsen mellan liv och död

För bara några år sedan var barn födda i vecka 22 dömda att dö. I dag överlever en stor del av dem tack vare skonsammare syretillförsel och ett medel utvunnet ur grislungor. Frågan är dock om läkarna alltid ska rädda för tidigt födda barn eller om priset ibland kan vara för högt.

För bara några år sedan var barn födda i vecka 22 dömda att dö. I dag överlever en stor del av dem tack vare skonsammare syretillförsel och ett medel utvunnet ur grislungor. Frågan är dock om läkarna alltid ska rädda för tidigt födda barn eller om priset ibland kan vara för högt.

Michael Sugrue/Getty Images

Camille vägde bara 920 gram när hon föddes drygt tre månader för tidigt. Då, 1992, var det inte många sjukhus som hade den teknik som krävdes för att rädda så prematura barn.

Den lilla flickan hade dock tur. Läkarna på CHU Sainte-­Justine i Montreal i Kanada hade nämligen infört en ny behandlingsmetod för att få de små barnens ofärdiga lungor att mogna.

Behandlingen räddade hennes liv och i dag, vid 28 års ålder, har Camille Girard-Bock slutit cirkeln. Hon doktorerar nu på samma sjukhus, där hon forskar på hur livet blir för extremt prematura barn.

Varje år kommer 15 miljoner barn för tidigt till världen, vilket motsvarar drygt tio procent av världens nyfödda. 14 miljoner av dem överlever. På senare år har nämligen läkarna blivit betydligt bättre på att rädda prematura barn under den första ­svåra tiden utanför livmodern.

© Fredy Builes /Reuters/Ritzau Scanpix

Veckor gör skillnad för barnets chans

Gränsen för att överleva en för tidig födsel går vid vecka 22. Därefter ökar chansen för varje vecka. Efter vecka 34 är det lika sannolikt att barnet överlever som vid en födsel på förväntat datum i vecka 39. Siffrorna är svenska, och här i Sverige har vi en av världens högsta överlevnadschanser för extremt prematura barn. Överlevnaden varierar mellan fem och tio procent från land till land.

Det är inte bara chansen att överleva som har ökat. Även gränsen för hur tidigt ett barn kan födas och ändå ha möjlighet att överleva har flyttats. Den går nu vid vecka 22, nästan fyra månader före det normala förlossningsdatumet.

Den livräddande behandlingen kommer alltfler spädbarn till godo, detta inte minst då andelen prematura barn ökar för varje år runtom i världen.

Kombinationen av att fler barn föds för tidigt och att alltfler av dem överlever ger forskarna nya möjligheter att studera de långsiktiga konsekvenserna av att komma till världen långt före förväntad ankomst.

Det ställer emellertid också föräldrar och läkare inför den stora frågan om ett extremt prematurt barn bör räddas till att leva ett liv med risk för allvarliga funktionsnedsättningar.

Bebis överlever vikt på 245 gram

I de flesta länder runtom i världen ser man en ökning av andelen för tidigt födda barn. I exempelvis USA ökar andelen med omkring en procentandel per årtionde.

Orsaken är okänd, men läkarna känner till flera faktorer som ökar risken för prematur födsel. Det gäller till exempel infektioner, stress och trauman under graviditeten samt kroniska sjukdomar hos mamman som diabetes och förhöjt blodtryck.

Camille Girard-Bock föddes mer än tre månader för tidigt. I dag forskar hon själv på prematura barn.

© Red Methot

En graviditet pågår normalt i 39 veckor, men barnet anses vara fött i tid om födseln sker mellan vecka 38 och 42.

Vid födslar mellan vecka 33 och 37 är barnets hjärna fortfarande i kraftig tillväxt och känslig för ljud och ljus, och lungorna kan fortfarande vara så stela att andningen blir ansträngd.

I de allra flesta fall kan dock läkarna lösa dessa problem, så barnet har nästan lika stor chans att överleva som vid en födsel på utsatt tid. Mer kritiskt är det om födseln sker mellan vecka 28 och 32.

Vid den tidpunkten riskerar lungorna att kollapsa vid den första andningen och det är även förhöjd risk för hjärnblödningar. Om födseln sker mellan vecka 22 och 27 kallas den extremt prematur.

Då är både lungorna och hjärnan så outvecklade att barnet inte kan överleva utan intensivvård. När den amerikanska flickan Saybie år 2018 föddes i vecka 23 med den rekordlåga födelsevikten 245 gram lyckades läkarna rädda hennes liv tack vare moderna metoder för att bistå andningen.

På senare år har prematura barns chans till överlevnad ökat betydligt. Utvecklingen märks inte minst här i Sverige. Vi ligger faktiskt i topp när det gäller att rädda för tidigt födda barn.

© Shutterstock

För tidig födsel utmanar hela kroppen

När ett barn föds för tidigt är organen inte förberedda för utmaningarna utanför livmodern. Det kan leda till akuta tarmproblem efter födseln, men också att barnet utvecklar astma eller får inlärningssvårigheter senare i livet.

© Shutterstock

Tarmväggen förstörs av inflammation

Cirka tio procent av alla barn som föds före vecka 32 utvecklar sjukdomen nekrotiserande enterokolit (NEC), då delar av tarmväggen dör. Orsaken kan vara ett outvecklat tarmsystem i kombination med dålig blod- och syretillförsel samt infektion.

© Shutterstock

Belastade lungor ökar ­risken för astma

Lungorna utvecklas under hela graviditeten, så barn som föds för tidigt riskerar att drabbas av andningsbesvär. En nedsatt lungfunktion kan påverka lungornas fortsatta utveckling och öka risken för astma eller KOL.

© Shutterstock

Näthinneavlossning ger synnedsättning och blindhet

Utvecklingen av blodådror i ögats ljuskänsliga näthinna kan påverkas negativt vid en för tidig födsel. Det kan medföra blödningar, tillväxt av blodkärl in i ögats glaskropp och näthinneavlossning, som medför synnedsättning eller blindhet.

© Shutterstock

Livräddande behandling skadar hörseln

För tidigt födda barn behandlas ofta med antibiotika och vattendrivande medel för att de ska skyddas från infektioner och lungbesvär. Det kan dock påverka de fina hörselhåren och vätskeströmningarna i innerörats snäcka och medföra hörselförlust.

© Shutterstock

Outvecklad hjärna får ­inlärningssvårigheter

Vissa delar av hjärnan är inte färdigutvecklade hos prematura barn. Under det första levnadsåret riskerar de spastisk förlamning och epilepsi och senare i livet ökad risk för inlärningssvårigheter och beteendestörningar.

I en studie från år 2019 har barnläkaren Mikael Norman vid Karolinska Institutet i Stockholm jämfört extremt prematura barn i Sverige under två perioder: 2004–2007 och 2014–2016.

För barn födda i vecka 22 ökade chanserna att överleva det första levnadsåret från endast fyra procent under den första perioden till 20 procent under perioden tio år senare.

För barn födda i vecka 23 noterade barnläkaren också en ökning i överlevnadschansen från 29 till 44 procent. I dag överlever 59 procent av alla extremt prematura barn i vecka 22–26 i Sverige.

Det är inte bara så att fler barn överlever en för tidig födsel. De klarar sig också i högre grad utan men. En kanadensisk studie av 50 000 barn födda före vecka 33 visade att andelen som undslapp allvarliga komplikationer ökade från 57 procent år 2004 till 71 procent år 2017.

Stela lungor ger barnet andnöd

De flesta av barnets organ är antingen helt eller nästan färdigutvecklade långt före normalt förlossningsdatum. De behöver bara den resterande tiden för att växa sig större. Så är det inte med lungorna. Den främsta anledningen till att fler prematura barn överlever är att läkarna har blivit bättre på att hjälpa barnen att andas.

Antalet för tidigt födda minskade under nedstängningen på grund av corona

Maj 2020 publicerade danska Rigshospitalet och Statens Serum Institut en uppseendeväckande studie som kanske kan belysa ökningen av antalet för tidigt födda.

Forskarna jämförde antalet extremt prematura barn under perioden 12 mars till 14 april 2020, då Danmark mer eller mindre stängdes ned på grund av coronapandemin, med samma period de fem föregående åren.

Även om det inte fanns några förändringar i antalet nyfödda sjönk andelen extremt prematura barn dramatiskt från ett ganska stabilt läge på 0,22 procent av alla födda 2015-2019 till bara 0,02 procent.

Detta motsvarar en minskning med 90 procent, vilket enligt forskarna kan bero på ett större fokus på hygien och därmed färre infektioner.

Under graviditetens sista månader utvecklas lungorna från att vara stela till att bli mjuka och flexibla, så att de kan vidgas vid inandningen och dra ihop sig vid utandningen.

Lungornas små lungblåsor, alveolerna, där syreupptagningen till blodet sker, utvecklar samtidigt en skyddande film som förhindrar att de kollapsar när de töms på luft.

För att genomgå denna mognadsprocess behöver lungorna ett sekret, en så kallad surfaktant, som består av fettämnen och proteiner.

Alveolerna börjar bilda detta sekret från vecka 23 och under de följande veckorna mjukas lungorna gradvis upp. Om barnet föds för tidigt har emellertid surfaktanten inte haft tid att verka.
Då är lungorna stela, vilket gör att det blir jobbigt för barnet att andas.

I slutet av 1980-talet kom forskarna på att man kunde utvinna surfaktant ur gris- och kalvlungor och injicera den i barnens lungor.

Behandlingen minskade risken att dö med hela 40 procent, och i dag ges den ofta förebyggande, redan innan barnet visar tecken på ansträngd andning.

Samtidigt har läkarna utvecklat en skonsammare metod för att ge de nyfödda extra syre utan att deras ömtåliga luftvägar skadas.

Från vecka 23 insöndrar fostrets lungor normalt det smörjande sekretet surfaktant, en blandning av proteiner och fettämnen. Sekretet motverkar att lungornas små alveoler, där syret tar sig ut i blodet, kollapsar vid utandningen. För tidigt födda barn får sekretet på artificiell väg.

© SHUTTERSTOCK

Luftblåsor

© Shutterstock

A

Vattnets ytspänning (blå prickar) drar ihop alveolen.

© Shutterstock

B

Surfaktant (vita prickar) minskar spänningen så att alveolen bevarar sin form.

Ett annat sätt att stärka lungfunktionen börjar redan under graviditeten och ­används i dag rutinmässigt om den gravida kvinnan visar tecken på att föda för tidigt.

Läkarna ger mamman steroidhormonet kortikosteroid, som tränger in i fostret och stärker den lilla kroppens utveckling.

Hormonbehandlingen motverkar även tre svåra komplikationer vid för tidig födsel. Risken för den livshotande tarmsjukdomen nekrotiserande enterokolit (NEC), som förstör barnets tarm, mer än halveras.

Hormonerna minskar också risken för att barnet ska drabbas av en livshotande infektion under sina första två dagar utanför livmodern.

Slutligen stärker hormonerna hjärnans utveckling, så att risken för hjärnblödningar halveras. Sammantaget minskar hormon­behandlingen barnets risk för att dö en kort tid efter födseln med 32 procent.

Många presterar sämre i skolan

Precis som lungorna utvecklas hjärnan under hela graviditeten. Även vid normalt födelsedatum är den bara nätt och jämnt redo att hantera utmaningarna utanför livmodern.

Under graviditetens sista del tredubblas hjärnans vikt och övergår från att vara helt slät på ytan till att få hjärnbarkens karakteristiska veck.

Medan fostrets hjärta är i stort sett färdigutvecklat redan i åttonde veckan, utvecklas hjärnan och lungorna ända fram till tidpunkten för en normal födsel i vecka 39. Dessa två organ är därför de mest kritiska vid en för tidig födsel.

© CLAUS LUNAU

VECKA 15

Hjärnan börjar bilda sin grundläggande struktur och få sin välbekanta form med storhjärnan och lillhjärnan. Hjärnan är dock inte ­funktionsduglig ännu.

© Claus Lunau

VECKA 16

Lungorna börjar utveckla de förgrenade luftvägar som påminner om ett träd. Om barnet föds före denna tidpunkt kan lungorna inte ta upp syre.

© Claus Lunau

VECKA 23

Nu läggs grunden till de små lungblåsorna (alveolerna). De producerar ett sekret som mjukar upp lungorna. Om barnet föds tidigare behöver det hjälp med andningen.

© Claus Lunau

VECKA 25

Hjärnan bildar specialiserade delar av hjärnan där hjärncellerna samarbetar nära. Om barnet föds tidigare löper det stor risk för bland annat epilepsi och blindhet.

© Claus Lunau

VECKA 28

Hjärncellerna börjar täckas av ett fettlager, vilket ökar nervsignalernas hastighet. Om barnet föds tidigare löper det stor risk för inlärningssvårigheter.

© Claus Lunau

VECKA 33

Hittills har hjärnan bildat många nya hjärnceller i ett visst område, vilket har gjort den sårbar. Om barnet föds före vecka 33 är risken för hjärnblödningar stor.

© Claus Lunau

VECKA 36

Lungornas alveoler mognar, vilket gör dem bättre på att ta upp syre från inandningsluften. Om barnet föds före denna tidpunkt är syreupptagningen nedsatt.

© Claus Lunau

VECKA 37

Hjärnbarken har fått sin veckade yta och hjärnans utveckling i fosterstadiet är komplett. Om barnet föds vid denna tidpunkt uppstår sällan problem för barnet.

© Claus Lunau

VECKA 38

Lungorna har utvecklat sina alveoler så mycket att de kan ta upp tillräckligt med syre. Mognadsprocessen fortsätter dock under barnets första tre levnadsår.

Diabetes
© Shutterstock

VECKA 39

Förväntad födsel. Födslar mellan vecka 38 och 42 anses vara i tid.

Den helt annorlunda miljön utanför livmodern påverkar denna utveckling, vilket medför ökad risk för en rad olika hjärnskador.

En av de vanligaste och allvarligaste komplikationerna hos extremt prematura barn är spastisk förlamning; risken är hundra gånger större än normalt.

Många andra hjärnskador ger dock funktionsnedsättningar som visar sig först senare i livet och kan vara svåra att identifiera under barnets första tid i livet.

I en studie från år 2010 följde forskare 400 000 skotska skolbarn under flera år. De fann ett tydligt samband mellan behovet av specialundervisning och i vilken graviditetsvecka barnet fötts.

För varje vecka ett barn var fött före normalt förlossningsdatum ökade sannolikheten för att det senare i livet skulle behöva specialundervisning med cirka 15 procent.

I förhållande till barn födda på utsatt tid löpte barn födda i vecka 24 därmed elva gånger större risk för att behöva specialundervisning under sin skoltid.

Syresättningen av barnets blod mäts med en oximeter. Ju bättre syresatt blodet är, desto mindre absorberas det röda ljuset av huden.

© BSIP/UIG/Getty Images

Även andra forskare har visat att en för tidig födsel ökar risken för inlärnings­svårigheter, men det kan också bli andra konsekvenser för barnen.

Det har doktoranden Camille Girard-Bock varit med om att dokumentera tillsammans med kollegor från CHU Sainte-Justine, där hon själv föddes i vecka 26 – hela 14 veckor före normalt förlossningsdatum.

Själv är hon inte medveten om några problem som begränsar hennes möjligheter att leva det liv hon vill, men hennes studie från år 2020 visar att alla inte har samma tur.

Camille Girard-Bock har visat att personer som är födda extremt prematurt, alltså före vecka 29, i vuxen ålder har tjockare blod med fler röda blodkroppar och högre blodtryck än personer som föds på utsatt tid. Det medför bland annat ökad risk för blodproppar och hjärnblödningar.

Förr fick prematura barn extra syre genom mekanisk ventilation, en typ av respirator. Det höga trycket var påfrestande för barnets lungor, så i dag använder läkarna i stället den skonsammare metoden CPAP, som tillför uppvärmd, fuktig luft med extra syre och samtidigt stärker lungfunktionen.

© CLAUS LUNAU

1.

Ett ihållande lätt övertryck gör att barnet enkelt kan andas in.

© Claus Lunau

2.

Samma tryck ger ett visst motstånd vid utandningen och stärker därmed lungorna.

Kaffe halverar risken att dö

Medan flera av de behandlingsmetoder som räddar för tidigt födda barn kräver avancerad medicinsk teknik har ett enkelt medel visat sig vara förvånansvärt effektivt.

En amerikansk studie från 2013 visade att behandling med koffein under dagarna direkt efter födseln halverar risken för att dö eller utveckla den allvarliga lungsjukdomen bronkopulmonell dysplasi.

En kanadensisk studie från 2019 visade också gynnsamma effekter av koffein på lungsjukdomen, men även 33 procent lägre risk för neurologiska skador och funktionsnedsättningar fram till tvåårsåldern.

Hittills har läkarna tillfört smörjmedlet surfaktant genom att sätta en tunn kateter i barnets lungor. Det är dock en invasiv metod som riskerar att skada lungvävnad. Därför gör forskare nu kliniska försök med att finfördela smörjmedlet och låta barnet andas in det tillsammans med syret.

© CLAUS LUNAU

1.

Smörjmedlet placeras på ett membran med ytterst fina hål som sätts i snabba svängningar.

© CLAUS LUNAU

2.

När membranet svänger upp pressas lösningen genom hålen i fina strålar.

© CLAUS LUNAU

3.

När membranet sedan svänger nedåt slås strålarna sönder till mikroskopiska droppar.

Andra studier har bekräftat resultaten och till och med visat att koffein stärker hjärtat. I dag är koffein ett av läkarnas favoritvapen i kampen mot både kort- och långsiktiga konsekvenser av prematur födsel.

I och med att läkarna kan rädda prematura barn allt tidigare under graviditeten tvingas nu också fler att leva med risken för följdverkningar, en risk som till stora delar är otydlig.

Det ställer läkarna inför ett svårt dilemma: Ska de försöka rädda ett barns liv och därmed riskera att det kanske tvingas leva med hjärnskador och andra kroniska sjukdomar resten av livet?

Det har även Camille Girard-Bock funderat på, men hon är säker på sin sak. Hon är oerhört tacksam över att läkarna och hennes föräldrar för 28 år sedan valde att ge henne en chans att leva.

FYSISK KONTAKT med moren kan redde for tidligt fødte børn