Akupunktur: Kan nålar lindra din smärta?

En annan förklaring är betydligt mer trolig – och den kan möjligtvis underminera hela akupunkturens grunder. Enligt den beror förbättringarna i patientens symptom på den så kallade placeboeffekten. Här är det uteslutande akupunktörens lugnande ord och patientens förväntningar på att behandlingen ska fungera som lindrar smärtan – nålarna i sig har ingen effekt.

Placeboeffekten är ett väl dokumenterat fenomen, men är inget botemedel. Generellt är effekten begränsad och kortvarig, och den kan sällan mätas med någon större säkerhet. Den dyker upp i konventionella såväl som alternativa behandlingar – men i de konventionella åtföljs den av en väl underbyggd och påtaglig medicinsk effekt.

Är akupunktur ren placebo? Frågan är överraskande svår att besvara. För att hitta ett svar måste forskarna iscensätta en illusion. De ska göra en studie där en del patienter sticks med nålar medan andra inte gör det – men där varken patienterna eller de akupunktörer som hanterar nålarna vet vem som får vilken behandling. På så sätt upplever alla samma placeboeffekt, och forskarna kan avgöra om nålsticken har någon verklig medicinsk effekt.

Nålar styr energiströmmar

Akupunktur har funnits i tusentals år. Den dyker upp i kinesiska skrifter från cirka år 200 f.Kr., men fynd av nålar av ben eller sten kan betyda att metoden har använts ännu tidigare. I dag är akupunktur respekterad och flitigt använd i Kina, och kinesiska läkarstudenter får en grundlig introduktion till akupunkturen.

Den traditionella filosofin bakom akupunktur är att kroppen ska ses som en helhet där det ska vara balans mellan de två motsatsenergierna yin och yang. Om det uppstår obalans i kroppen blir personen sjuk.

Yin- och yang-energierna kallas tillsammans för qi, och energiströmmen flyter mellan organen genom ett nät av kanaler, så kallade meridianer, på kroppens yta. Genom att placera nålar i bestämda punkter, så kallade akupunkturpunkter, kan akupunktören reglera energiströmmen genom meridianerna och på så sätt ska kroppen återfå sin balans.

I praktiken görs akupunktur oftast med sterila nålar av rostfritt stål som är mindre än en halv millimeter tjocka. Beroende på fett-lagrets tjocklek förs nålarna 2–8 millimeter in genom huden och här ska de sitta i knappt en halvtimme. Nålsticken i sig gör inte ont men kan ge en svag kramp eller ömhet. Behandlingen ska i regel upprepas några gånger med några dagars mellanrum innan patienten känner någon eventuell effekt.

Varken forskare eller akupunktörer har kunnat påvisa att det faktiskt finns några energiströmmar, meridianer eller akupunkturpunkter. Det betyder inte nödvändigtvis att akupunktur inte fungerar.

Många läkare med en vanlig medicinsk utbildning vill inte avvisa att akupunktur med fördel kan användas som ett alternativ till vanlig smärtstillande medicin eller för att motverka illamående efter kemoterapi. Och på många sjukhus runt om i världen – bland annat i Skandinavien – använder sig läkarna emellanåt av akupunktur. Men vad säger bevisen?

Studierna är dåligt utförda

Den engelske läkaren Edzard Ernst gick 2009 igenom 32 vetenskapliga studier som hade analyserat upp till 26 akupunkturförsök på människor.

Totalt omfattade de 32 undersökningarna 246 försök som var beskrivna som randomiserade blindförsök med placebo­kontroll, det vill säga försök där försökspersonerna slumpvis delats in i två grupper – en grupp som fått akupunktur och en som fått en verkningslös behandling – och där personerna inte vet vilken grupp de ingår i.

Den här typen av försök är, om de utförs korrekt, bland de mest pålitliga inom läkarvetenskapen.

Edzard Ernsts genomgång visade att 25 av de 32 överordnade undersökningarna inte kunde påvisa att akupunktur var bättre än den så kallade placebobehandlingen. Två av undersökningarna kom inte fram till någon slutsats alls, och bara fem kom fram till att akupunktur kunde ha en verklig effekt på patienternas hälsa.

De enda åkommor där akupunktur tydligt hade någon effekt var smärtor i huvud och rygg, illamående efter kemoterapi och operation samt inkontinens. Resultaten ska dock tas med en nypa salt eftersom de allra flesta försöken inte uppfyller grundläggande krav på medicinska försök.

2018 synade professor Xin Sun från Sichuan University i Kina 318 akupunkturförsök noggrant i sömmarna. Alla försök hänvisade till effekten av akupunktur på artros i knän och samtliga försök uppgavs vara randomiserade med placebokontroll.

Xin Suns analys avslöjade bland annat att mindre än fem procent av försöken beskrev fördelningen i akupunktur- och placebogruppen – det är därför tveksamt om de verkligen är randomiserade försök.

Ett problem var också att bara cirka åtta procent av försöken i förväg hade definierat hur de skulle bedöma eventuella förbättringar.

Problemet är att det finns många sätt att mäta förbättringar: Patientens egen känsla, läkarens bedömning av smärtnivån eller ändringar i patientens förmåga att röra sig. Om behandlingen inte fungerar är de flesta av dessa parametrar oförändrade, men en del kan av slumpen visa förbättringar eller försämringar.

Om forskarna bara mäter dem tillsammans kan de i slutändan välja ut de mest positiva resultaten och därmed ge en falsk bild av behandlingens effekt.

Falsk nål ska lura akupunktörer

Xin Suns genomgång visar att de allra flesta akupunkturförsök är dåligt utförda – och deras resultat därför inte trovärdiga. En del forskare har dock velat utföra mer korrekta akupunkturförsök, men de har stött på ett till synes olösligt problem.

För att uppnå en så trovärdig bedömning som möjligt av behandlingens effekt bör forskarna göra en så kallad dubbelblind studie. I en sådan studie vet patienterna inte om de får akupunktur eller placebo.

Lika viktigt är det att akupunktören inte heller vet vilken behandling han ger. Om han vet det kan han medvetet eller omedvetet uppföra sig annorlunda inför patienterna i den ena gruppen och därmed göra placeboeffekten större eller mindre i den gruppen.

Forskarna vill nu försöka uppfinna en form av falsk nål som kan lura både patienterna och akupunktören. Ett av förslagen, som anses vara det bästa, är en nål som inte är vass nog för att tränga in i huden och som är utrustad med en fjädermekanism så att nålen kan gå upp i skaftet när den pressas mot huden. Ett test av den här typen av nål har dock visat att illusionen inte lurar alla patienter och i stort sett ingen akupunktör.

En effektiv illusion är avgörande för försökets resultat. Det avslöjade statistikern Andrew Vickers på Memorial Sloan Kettering Cancer Center i USA.

2018 analyserade han 39 undersökningar av akupunktur, som tillsammans omfattade 20 000 försökspersoner, och kom fram till att behandlingen kan vara mer effektiv än placebo när det gäller att lindra smärta. Det mest intressanta med analysen var dock att den här skillnaden i upplevd smärtlindring blev mindre och mindre ju bättre försöken var på att lura placebopatienterna att tro att de fick en riktig akupunkturbehandling.

Vickers resultat visar att en stor del av akupunkturens smärtlindrande effekt bara beror på försökspersonernas tro på att de får akupunktur. Det tycks också peka på att nålarna ger extra lindring som är mer än bara en placeboeffekt. Om det stämmer går inte att avgöra förrän forskarna lyckas uppfinna en falsk nål som helt kan lura både patienter och akupunktörer.

Tanken att nålar kan lindra smärta får dock uppbackning från en helt annan typ av studier – försök på möss.

Nål signalerar till hjärnan

Ett forskarteam med den danska neuro­biologen Maiken Nedergaard i spetsen undersökte 2010, vad som händer i kroppen på möss när en nål sticks in i huden och snurras runt – precis som vid akupunktur.

Forskarna avslöjade en ökning av mängden adenosin i vävnaden runt nålen. Adenosin fungerar som en signalsubstans som bland annat hjälper celler att reparera vävnad efter en skada. Det har också en tydlig effekt på de nervceller som skickar smärtsignaler till hjärnan.

Nedergaard upptäckte att adenosin blockerar smärtsignaler hos möss så att hjärnans smärtcentrum inte aktiveras lika mycket som tidigare.

I försöket reagerade de akupunkturbehandlade mössen mindre på bland annat hög värme, vilket var smärtsamt för andra möss.

För att säkerställa att effekten inte var en form av placeboeffekt utlöst av hela processen runt behandlingen tog forskarna fram genmodifierade möss vars nervceller inte reagerade på adenosin. De fick samma akupunkturbehandling som de normala mössen, men upplevde ingen smärtlindring. Därmed kunde forskarna med viss säkerhet utesluta att effekten var ren placebo.

Senare har Maiken Nedergaard också visat att akupunktur även på människor utlöser en lokal ökning av mängden adenosin runt nålen.

Denna ökning beror på var på kroppen nålen sticks in och om den vrids runt eller inte. Det är ännu oklart om ökning av adenosin har samma smärtlindrande effekt som hos möss.

Hos mössen var effekten dessutom kortvarig – mindre än ett dygn – så även om adenosin fungerar på samma sätt hos människor är det inte säkert att det är relevant för patienter som vill ha en mer varaktig behandling av sina smärtor.

Sammantaget finns en viss grund för att tro att akupunktur är bättre på att lindra smärtor än placebo, trots att effekten är relativt begränsad. I gengäld fungerar akupunktur sannolikt inte på flertalet andra åkommor, som artros och depression.